けい歯科クリニック問診票

KEI Dental Clinic

問診票

初めてご来院される方は、ご記入ください。

必須お名前

必須フリガナ

必須性別

男女

必須生年月日

年齢

必須住所

電話番号(自宅)

必須携帯番号

必須メールアドレス

※ご記入いただいた連絡先に、至急のご連絡や、ご予約確認のご案内をさせていただく場合がございます。

デジタル診察券（DentalE）を使用されますか？

はい

いいえ

検討中

※ご来院時にスタッフがご説明いたします。

必須[１] どうなさいましたか？ (複数回答可)

歯が痛い

痛みの程度：

少しかなり耐えられない

歯がしみる

歯ぐきから血が出る

歯ぐきが腫れた

詰め物・被せ物が取れた

義歯（入れ歯）の調子が悪い

クリーニング・定期検診希望

インプラント相談

ホワイトニング

ボトックス

矯正相談

治療相談・その他

部位はどこですか？

その症状はいつからですか？

必須[２] 最後に歯医者に通院したのはいつですか？

当クリニック

他院

約

歯医者は初めて

必須[３] 治療中・既往歴はありますか？

ない

高血圧

糖尿病

心疾患

肝臓病・肝炎

B型 C型

脳血管障害

アレルギー

その他

必須[４] 現在服用中の薬剤はありますか？

ない

ある

※マイナ保険証をお持ちでない方は当日、お薬手帳もお持ちください。

お薬手帳あり

手帳なし

あるが今日は持っていない

[５] 喫煙されますか？

いいえ

はい

1日

本

禁煙した

約

年前 (10年以内)

[６] 治療および生活の中で気になること（複数回答可）

血が止まりにくかったことがある

治療中に気分が悪くなったことがある

薬や抜歯で異常があったことがある

✿ 女性の方のみお答えください

妊娠中である (

週 )

授乳中である

[７] 治療のご希望を教えてください

悪いところは全部治療したい

保険範囲内での治療を希望する

自費治療を含めた説明を希望

痛いところ、希望箇所だけ治したい

保険範囲内での治療を希望する

自費治療を含めた説明を希望

相談して決めたい

[８] 来院の動機を教えてください（複数回答可）

ご紹介者様（家族・知人）

ご紹介者様のお名前：

ホームページ・SNS

看板・近所だから

その他

[９] 備考

（ご本人以外がご記入の場合）保護者・代筆者

※ご記入いただいた内容は個人情報保護法に基づき厳重に管理し診療の目的以外には使用いたしません

内容のご確認